妇科疾病超声诊断进展

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近年来，随着彩色多普勒超声(cdfi)和经阴道超声(tvs)在妇科广泛应用，不仅在形态学的观察水平上有了很大的提高，而且由于增加了血流信息，从而实现了“形态学-血流动力学”相结合的联合诊断，还有超声声学造影、介入超声和三维超声成像等新技术的研究应用，进一步拓宽了超声在妇科的应用范围和诊断水平的不断提高，日益在临床上发挥重要作用。

1、彩色多普勒超声

彩色多普勒血流成像：cdfi为妇科疾病的鉴别诊断及肿块的良恶性判断提供了血流动力学及血流形态学方面的信息。子宫肌瘤的周边可见环状或半环状血流的特征与子宫腺肌症子宫肌层内血流稀少及子宫动脉阻力相对增高是二者鉴别诊断的要点。对滋养细胞肿瘤的诊断在二维图像的基础上增加了血流信息的观察，cdfi可见肿瘤内血供丰富，多为搏动性动脉频谱，ri常小于0.4，同时子宫动脉阻力指数也降低，结合血、尿hcg检查更具有特异性诊断价值。子宫内膜癌按其病灶大孝范围、浸润深度不等，病灶内可出现高速低阻血流。卵巢恶性肿瘤，其实质部分血流丰富，可见搏动性血流，ri常小于0.4。kurjak等应用tvs-cdfi对卵巢肿瘤根据血流阻力指数(ri)，血流出现的部位(周边、中心、间隔)与分布(无血管型，规则分散型、随机分散型)等提出新的评分系统。其研究认为，位于肿瘤周边呈规则分布、ri＞0.4的血流与良性肿瘤相关。位于中心、间隔和乳头状突起呈弥散分布、ri＜0.4的血流与恶性肿瘤高度相关。一般认为低阻力血流(ri＜0.4，pi＜1.0)提示为恶性损害，诊断敏感性97.3%，特异性100%。肿瘤良恶性鉴别率99.4%，较单用灰阶超声诊断率高。

彩色多普勒能量图彩色多普勒因成像原理与普通cdfi不同，因而具有不受声束与血流之间夹角影响、能探测到低速血流、无混叠现象、血流连续性好、信噪比高等优点，其敏感性为普通cdfi的3～5倍，因而对细小低速血流显示更清晰，可在妇科疾病特别是妇科肿瘤的应用方面发挥较大的作用。

2、腔内超声

经阴道超声：经阴道超声因探头工作频率高，探头在阴道内紧贴宫颈与阴道穹隆，盆腔脏器处于声场的近区，盆腔器官声像图更加清晰，扫查视角大，且不需充盈膀胱，也不受肥胖、多重反射、肠气等因素的影响，是经腹超声良好的补充。

tvs对子宫腔内病变及子宫内膜的观察能提供更为清晰的图像，月经周期中随卵巢激素水平变化对子宫内膜的影响tvs图像较tas图像更为清晰，更有利于对子宫内膜癌、粘膜下小肌瘤、子宫内膜息肉、子宫内膜增生过长等的诊断与鉴别诊断。对3mm的粘膜下肌瘤可作出明确诊断，且tvs的cdfi能检测到蒂部血流信号，可与子宫内膜息肉鉴别，后者一般无血流信号。

tvs对绝经后妇女子宫内膜出血的病因诊断，对子宫内膜癌的筛选普查以及对内膜癌的分期亦有重要的临床应用价值。tvs可根据内膜与肌层之间的低回声晕的断裂与否对内膜癌的浸润深度作出判断，内膜癌浸润肌层的深度以及是否累及宫颈管对术前选择手术方式，是否加用化疗有重要意义。

tvs的特点使其能探测到tas难以发现的盆腔少量腹水和小的复发肿块，可克服术后或放疗后器官粘连造成的解剖结构变化带来的不利影响，可用于肿瘤局部复发的监测。

tvs能更清晰地显示滋养细胞肿瘤侵入子宫肌层部位程度，肿瘤侵犯部位呈极丰富的血流信号，ri下降，尚能用以观察治疗后病灶及血流的变化，判断疗效等。

tvs对处女膜完整的女性、严重阴道炎、月经期、老年性阴道萎缩以及阴道畸形者进行检查受到限制。盆腔肿块大于10cm者因tvs显示范围有限，需联合应用tas与tvs方能获得充足的诊断信息。

经直肠超声：常用于未婚女性或老年性阴道萎缩、阴道畸形等，其特点类似于经阴道超声。

宫腔内超声：宫腔内超声探头直径约2～7mm，操作须在无菌条件下进行。采用特制的经宫腔探头，探头顶部、中部及下部有不同频率的换能器。宫腔内超声探头频率较高，7.5～20mhz不等，分辨力更高，图像更清晰，不受子宫位置的影响，可弥补tas及tvs等的不足。宫腔内超声多用于观察子宫内膜、肌层及宫颈的较小病变，对子宫内膜及肌层浸润深度或宫颈累及程度的术前判断很有价值。对内膜息肉、内膜增生过长、子宫小肌瘤、滋养细胞疾病的诊断也有帮助。因宫腔内超声探头频率较高，其声束穿透深度仅20mm左右，故只对较小病变显示较清晰，在诊断输卵管及卵巢疾病方面有一定局限性。此外，宫腔内超声在生殖道急性炎症期禁忌使用；在妊娠期不适用；宫颈管不能扩张，探头不能通过宫颈管时不能使用。而且还有造成内膜、肌层损伤，甚至穿孔、感染等并发症的可能，因此应严格掌握适应征。

3、三维超声成像

三维超声成像目前有三种成像模式：表面成像、透明成像及多平面成像(或称断面成像)。3d-us用于诊断子宫及卵巢疾病多采用多平面成像法，用于诊断子宫疾病可获取二维超声不易得到的冠状面的回声信息，并可达到量化标准。有报道三维超声应用于诊断先天性子宫畸形，其诊断正确率为100%，可与子宫输卵管x线造影相媲美。利用3d-us测量子宫内膜的容积，有助于对子宫内膜的判断，据报道以子宫内膜容积大于13ml作为诊断内膜癌的标准，其敏感性可达100%，特异性可达98.8%。利用该方法也可测量宫颈癌等的容积。此外，还有作者利用三维超声测量卵泡的容积来判断卵泡成熟与否以及三维超声定位下卵泡穿刺吸取卵母细胞。

3d-us透明成像模式还可用于判断宫腔内节育器的形态、位置等信息，可直观显示宫内节育器的立体形态，对评价宫内节育器变形、移位或节育器嵌入子宫肌层的深度等方面具有一定的意义。

3d-us不仅可对卵巢及其肿块的外部形态，而且对其内部结构如观察乳头状突起、囊壁特征、肿瘤包膜浸润程度等亦可显示；同时可精确计算肿瘤或卵巢的容积，对评价药物治疗或放疗后的疗效能提供更详尽的信息。

3d-us与彩色多普勒能量图信息相结合的血流三维超声能更直观显示妇科肿瘤的血供情况，对判断肿瘤的良恶性也能提供一定的帮助。

4、妇科超声造影

常用的宫腔及输卵管声学造影剂有双氧水、生理盐水及levovist等。可用于观察宫腔内内膜及宫腔内病变情况，也可同时了解双侧输卵管通畅程度及周围粘连情况，对某些盆腔肿块与子宫与输卵管的关系不清时也可提供帮助。如用生理盐水作宫腔造影，可直观清晰显示内膜边缘形态，有助于判断子宫内膜息肉、内膜增生及粘膜下肌瘤等病变和内膜病变良恶性的鉴别诊断，而常规二维超声对有些内膜病变不易作出判断。

应用经外周静脉新型超声造影剂通过肺循环达到全身组织以增强多普勒血流信号或灰阶信号，也同样适用于妇科疾病特别是妇科肿瘤的诊断，尤其对妇科恶性肿瘤手术后盆腔复发灶显像更能提高检出率，是今后妇科超声的一个重要研究方向。

5、介入性超声

在妇科疾病诊断方面，介入性超声对部分盆腔肿块可在超声引导下进行细胞学或组织学检查，以明确肿块性质，或可在肿块内给药作局部治疗，为某些疾病的保守性治疗提供了一种新的治疗途径。赘生性包块如卵巢囊肿、卵巢巧克力囊肿、卵巢冠囊肿及盆腔局限性积液或盆腔脓肿可在超声引导下进行穿刺、抽吸并注药治疗。未破裂型输卵管妊娠可进行孕囊穿刺并注入mtx等进行治疗。妇科恶性肿瘤晚期或手术后复发者，可在超声引导下穿刺作细胞学或组织学检查，以明确诊断后作瘤体穿刺给药。此外，一些疑难的宫腔手术可在超声引导下进行，以提高成功率及安全性。

总之，随着各种新技术的不断应用，超声在妇科疾病的应用范围与深度方面不断取得进步，已经无容置疑地成为妇科疾病的首选检查方法，今后超声检查技术仍将不断向前发展并提供给妇科医生更直观、精确的诊断信息，从而更好地为临床服务。