子宫病变与习惯性流产

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重复性流产与子宫病变有关，约占反复流产者的15％左右。

【子宫病变的分类】

1．先天性子宫发育异常 人类子宫是由副中肾管发育衍变形成的器官。双侧管腔融合不全，或融合后的纵隔未吸收或吸收不全均可导致子宫畸形。不同程度的纵隔子宫是最常见的畸形，极易致早期流产。其它的有单角子宫、双角子宫和双子宫等，它们均可导致孕卵着床异常，影响胎盘、胎儿的发育而致流产。

2．宫腔粘连 多次人工流产术、过度刮宫、宫腔手术及妊娠物滞留所导致的损伤及感染均可引起宫腔粘连。宫腔粘连患者中约14％发生流产。粘连引起官腔缩小、变形以及子宫内膜面积减少、子宫内膜的功能层受损，均可影响胚胎着床及发育导致流产。

3．子宫肌瘤 子宫肌瘤与流产的关系取决于肌瘤的类型、部位、大小以及有无继发改变等。粘膜下肌瘤使宫腔变形，内膜表面常形成浅溃疡，影响孕卵着床和发育，肌瘤的梗阻作用使内膜和肌层血管扩张、充血、血流减少，不利于胚胎发育。此外，肌瘤的局部压迫，使宫腔变形及退行性变，引起子宫收缩而致流产。

4．子宫颈功能不全 宫颈功能不全的表现主要是早产及中、晚期重复性流产，反复流产者发生率为8％～15％。

(1)先天性宫颈功能不全：大约1／3的宫颈机能不全患者是先天因素所致，常伴有苗勒氏管发育异常，如单角子宫或纵隔子宫，也可能是宫颈组织学缺陷，宫颈弹力蛋白含量不足。

(2)后天性宫颈功能不全：常发生于产科或妇科手术损伤后，如人流时粗暴的宫口扩张术、宫颈锥形切除术及分娩时宫颈裂伤未及时缝合时；也可继发于宫颈或子宫下段的解剖结构改变后，如发生肌瘤。

(3)生理性宫颈功能不全：有学者认为宫颈内口在妊娠期起功能性括约肌作用，亚临床的子宫收缩或低张性宫颈内口的患者其宫颈内口括约肌作用减弱。此外，菠萝蛋白酶及木瓜蛋白酶可使宫颈松弛。宫颈功能不全，不能承受随着妊娠月份增加宫腔内压力的增高，常于妊娠中期发生羊膜自破而流产，可排出完全正常的胚胎组织。

【诊断】

1．先天性子宫发育异常及宫腔粘连、子宫肌瘤可用B超、子宫输卵管碘油造影、宫腔镜或腹腔镜检查。无上述条件的可用探针或扩宫术诊断较重度的粘连或纵隔畸形。

2．子宫颈机能不全

(1)病史：典型病史是中孕晚期胎膜自然破裂，随后很快分娩出完全正常的胎儿，且每次妊娠比前次妊娠提前分娩。

(2)宫颈检查：非孕期宫颈触诊，宫颈峡部短且比较松弛，用8号Hegar扩张器可以无阻力地通过宫颈内口，为诊断宫颈机能不全的简单方法。

(3)Foley导管牵拉试验：将Foley导管放入宫腔，向导管囊内注射入lml水，使其直径达6mm，如此能容易地被牵拉出宫内口(牵引力小于600mg)即可疑宫颈机能不全，应进一步确诊。(4)子宫输卵管造影：根据报道正常情况下子宫峡部的平均直径为2．63mm，但宫颈机能不全者峡部的平均直径明显增加，子宫下段子宫颈管的夹角消失。

(5)超声检查：经腹部、会阴或阴道超声是妊娠期诊断宫颈机能不全最常用且有效的方法。中孕期宫颈内口直径≤19mm可排除宫颈机能不全，而直径≥23mm则可确定诊断。胎膜呈鸟嘴状或漏斗状进入宫颈内口也是诊断宫颈机能不全的超声图像之一，此征常出现在宫颈缩短以前。宫颈长度>30mm为正常；长度＜20mm提示宫颈明显缩短，提示将流产或早产。

【治疗】

1．先天性子宫发育异常 治疗子宫发育异常，一般采用经腹腔矫治术。近年来宫腔镜在诊治子宫纵隔中有特殊价值，可在宫腔镜下行纵隔切除术。

2．宫腔粘连 治疗以手术分离粘连为主，可在宫腔镜下分离，然后放入宫内节育器6月，或小儿导尿管用3ml生理盐水扩张管端共10天，以防再粘连。同时采用抗生素预防感染，人工周期治疗3—6月以利内膜再生。

3．子宫肌瘤 对渴望生育者，常作子宫肌瘤剜除术。术前应仔细检查，掌握肌瘤的大小和确定位置，并了解与输卵管的关系，术中应尽量减少损伤，粘膜下肌瘤可在宫腔镜直视下行肌瘤剜除术。

4．子宫颈机能不全 宫颈机能不全的治疗包括一般治疗及手术治疗。

(1)一般治疗：①卧床休息；②孕激素；用17—羟孕酮500～1000mg／周；③宫缩抑制剂，如β-肾上腺素受体兴奋剂柔多巴，首先静脉注射，宫缩抑制后改为口服40mg，每8h1次。用药过程中注意孕妇心率，有心脏病者禁用；④硅酮套：将此套尽可能地放置在阴道顶端环绕宫颈处，放置后套渐膨胀。在妊娠晚期或分娩发动时取出。

(2)手术治疗：非孕期手术方法，包括划痕法、Palmer-Lash法、Mann法。其主要目的是通过切除宫颈、子宫峡部薄弱处或使局部纤维化来加强峡部，但可继发宫颈管疤痕形成及不孕或宫内物排出困难，故很少应用。

妊娠期手术：手术时间常在妊娠的14～18周进行，但在近年来孕20周的手术亦取得较好疗效。也可在妊娠后用B超进行监测，若宫颈内口直径≥23mm或胎膜呈鸟嘴状和漏斗状，宫颈长度20mm时手术。常用的方法有：①Shirodkar环扎术；②McDon—aid环扎术。前者需上推膀胱，后者不需推膀胱，临床证实简单、快速、预后亦佳。术后应用宫缩抑制剂如β-肾上腺受体兴奋剂(柔多巴)，或保留硬膜外麻醉导管局部给药至术后一周拔管，严格控制感染，禁止性生活。继发感染往往是手术失败的主要原因，此外，对于宫颈管消失，宫口扩张及胎膜膨出者，还可用Wurm法缝合。

手术的并发症包括出血、感染、胎膜破裂、早产、膀胱损伤、难产、宫颈坏死、子宫破裂及不孕。对于以下情况不宜手术：不明原因的子宫出血；羊膜炎；胎膜已破；宫口扩张4cm；正式临产；严重的胎儿异常；胎儿死亡。